Прием Изосимова

Прием Изосимова (часто называемый ручным вращением головы плода по Изосимовой) — это акушерская манипуляция, применяемая при затылочной презентации головы плода (поза задней затылочной) для ее вращения в переднюю затылочную позу․ Данный метод позволяет избежать операционного завершения родов (кесарева сечения) или применения акушерских щипцов/вакуумного экстрактора, способствуя естественному течению родов․

Историческая справка и суть метода

Метод был предложен советским акушером-гинекологом В․В․ Изосимовым в середине XX века․ Суть приема заключается в выполнении внутреннего вращения головы плода руками акушера через половые пути матери․ В отличие от классического приема ручного вращения (по Бракстону-Хиксу или другие модификации), прием Изосимовы отличается специфической техникой наложения рук и направлением усилий, что делает его менее травматичным и более физиологичным․

Основные показания

• Затылочная презентация головы (поза I или II по классификации, чаще поза II — затылок к спине матери, спинка вправо или влево)․
• Отсутствие самовращения головы в переднюю затылочную позу в период экспульсии (второй период родов) при полной раскрытости шейки матки․
• Сохранная жизнеспособность плода (нормальная ЧСС)․
• Клинически узкое тазо (при относительной несоответствии головы и таза), когда вращение может облегчить прохождение․
• Слабость родовой деятельности (вторичная), вызванная неправильной позой головы․

Противопоказания

1. Неполная раскрытость шейки матки (менее 10–12 см)․
2. Переломы таза, опухоли таза, клинически узкое тазо III–IV степени (абсолютная несоответствие)․
3. Преждевременное отхождение плаценты, плацента превиа․
4. Родовые травмы матки в анамнезе (рубцовые изменения), высокий риск разрыва матки․
5. Гидроцефалия плода, крупный плод (более 4000–4500 г) при клинически узком тазе․
6. Острая гипоксия плода, требующая экстренного извлечения (кесарево сечение)․
7. Инфекционные заболевания матери (герпес, ВИЧ с высокой вирусной нагрузкой и др․), где запрещены инвазивные манипуляции․

Подготовка к манипуляции

Перед выполнением приема Изосимовы необходимо строгое соблюдение алгоритма подготовки:

Оценка клинической ситуации

• Внутреннее акушерское исследование: определение позы, презентации, позиции, степени понижения головы (по станции), состояния шейки матки (раскрытость, стертие, консистенция, положение)․
• УЗИ (при необходимости): подтверждение позы головы, оценка размера головы, объема лиquera, исключение навивания пуповины․
• КТГ: оценка состояния плода (базовая частота, вариабельность, ускорения/замедления)․

Анестезия и премедикация

Обязательное условие, адекватная анальгезия․ Наиболее оптимально:

• Эпидуральная анестезия (золотой стандарт — полная релаксация мышц таза, отсутствие боли, контроль со стороны анестезиолога)․
• Проводниковая анестезия (пудендальная, парацервикальная) — менее предпочтительно, так как не дает полной мышечной релаксации․

Антисептика и асептика

• Обработка наружных половых органов йодофорными препаратами․
• Стерильные стерильные перчатки (лучше двойные)․
• Катетеризация мочевого пузыря (обязательно)․

Информированное согласие

Объяснение пациенте сути манипуляции, рисков (разрывы шейки, влагалища, гипоксия плода) и альтернатив (кесарево сечение, щипцы)․ Получение подписанного согласия․

Техника выполнения приема Изосимовы (Пошагово)

Манипуляция выполняется во время схватки (на пике усиливания) или в интервале при слабой схватке с одновременным введением окситоцина (под контролем КТГ)․ Главный принцип: вращение головы за малый диаметр (малый шейно-затылочный диаметр, 9,5 см), а не за большой․

Этап 1: Определение положения затылка и лба

Пальпацией определяют, где находится затылок (плотный, не сдается при надавливании) и лоб (мягче, пульсирует родничок); При позе II затылок находится задне-боково (спина матери)․

Этап 2: Наложение рук (Ключевой момент приема)

• Рука 1 (Ведущая): Вводится в влагалище․ Большой палец кладывается на затылочную кость (в область малого родничка/затылочной ямы)․ Остальные пальцы охватывают теменную область или лежат вдоль сагиттального шва․
• Рука 2 (Помощник): Вводится за первой рукой․ Указательный и средний пальцы (или большой и указательный) захватывают лобную область (через передний родничок или лобную кость) с внутренней стороны․

Важно: Палецы не должны давить на глазные яблоки плода․ Захват производится за костные ориентиры․

Этап 3: Вращение (Манипуляция «Отвертывания»)

1. Фиксация: Во время схватки (или при попытке) акушер создает фиксацию головы двумя руками․
2. Направление: Вращение производится по кратчайшему пути к передней затылочной позе (затылок к лобку матери)․
   • Если затылок справа (позиция II право) — вращают против часовой стрелки (смотреть снизу вверх)․
   • Если затылок слева (позиция II лево), вращают по часовой стрелке․
3. Механика движений: Рука на затылке (большой палец) отводит затылок вбок и вперед․ Рука на лбу приводит лб назад и вбок․ Движения плавные, «винтовые», без рывков․ Угол вращения, 135° (от задней боковой к передней средней позиции)․
4. Контроль: После вращения пальпация: затылок должен находиться под лобковым сочетанием (поза I)․

Этап 4: Удержание и ожидание

После успешного вращения руки не извлекают сразу․ Акушер удерживает голову в новой позиции (затылок спереди) в течение 1–2 схваток, чтобы закрепить результат и не допустить обратного вращения (рецидив)․ В этот момент рекомендуется введение окситоцина (если нет гипертонуса) для ускорения продвижения головы․

Особенности и нюансы приема Изосимовы

Отличие от классического приема ручного вращения

Роль помощника

• Внешнее ассистирование: легкое надавливание на дно матки (прием Кристенеллера) только во время схватки и после завершения вращения для продвижения головы․
• Мониторинг КТГ непрерывно․
• Готовность к экстренному кесареву сечению․

Осложнения и их профилактика

Материнские осложнения

• Разрывы шейки матки (самое частое) — профилактика: полная раскрытость, эпидуральная анестезия, плавные движения․
• Разрывы влагалища и промежности — профилактика: перинеотомия/эпизиотомия по показаниям после вращения․
• Инфекционные осложнения (эндомерит) — профилактика: антибиотикопрофилактика (при длительном бесводном периоде или ручных манипуляциях)․

Плодные осложнения

• Внутричерепные кровоизлияния (субдуральные, субарахноидальные) — редко, при грубом выполнении․
• Травмы лица/глаз, при захвате за мягкие ткани вместо костей․
• Гипоксия/асфиксия — при длительной манипуляции (> 3–5 мин) или компрессии пуповины․ Лимит времени: не более 2–3 попыток, суммарное время манипуляции до 5 минут․

Критерии успеха и дальнейшая тактика

Прием считается успешным, если:

1. Голова зафиксирована в поза I (передняя затылочная)․
2. Наблюдается продвижение головы по тазу (снижение станции) в последующие схватки․
3. КТГ остается реактивным, без патологических замедлений․

Если вращение не удалось (2–3 неудачные попытки):

• Переход к кесареву сечению (абсолютное показание)․
• Применение вакуумного экстрактора или акушерских щипцов — только при низком закреплении головы (станция +2 и ниже), опытном враче и согласии пациентки․ Высокий риск травм при затылочной позе делает этот вариант менее предпочтительным․

Прием Изосимовы — это высокоэффективный, органосохраняющий метод разрешения родов при затылочной презентации головы․ Его главные преимущества — физиологичность (вращение за малый диаметр головы) и раздельный захват костных ориентиров, минимизирующий риск травм для матери и плода․

Ключевые условия успеха:

• Строгое соблюдение показаний и противопоказаний․
• Наличие качественной эпидуральной анестезии․
• Опыт и мастерство акушера (обучение на симуляторах/фантомах обязательно)․
• Непрерывный мониторинг состояния плода (КТГ)․
• Готовая операционная для экстренного кесарева сечения․

Грамотное применение данного приема позволяет значительно снизить процент операционных завершений родов и улучшить перинатальные исходы при патологических позициях головы плода․

Данная статья носит информационный характер и предназначена для медицинских специалистов․ Выбор тактики ведения родов осуществляется врачом-акушером-гинекологом индивидуально в каждом клиническом случае․